遇上甲减别慌，诊、疗、防这篇都给你总结好了！

近些年来，甲状腺疾病越来越高发，人们对其的认识也逐渐加深，但相对于甲亢，人们对甲减的了解似乎更少。为了让大家正确认识甲减，本文整理了《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》以及《甲状腺功能减退症基层合理用药指南》里关于甲减的诊断、治疗和预防，快快收藏吧！

症状体征别忽视，实验室诊断要分清

甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征称为甲减。那甲减都有哪些“信号”呢？

在疾病早期，患者常缺乏特异性症状，但也不乏一些患者会出现典型畏寒、少汗、乏力、反应迟钝等表现；部分患者还会出现颜面浮肿、表情呆板、淡漠，面色苍白、眼睑水肿等“面具脸”面容；还有一部分患者会出现皮肤干燥粗糙，肤温降低，手脚掌皮肤或可呈姜黄色；久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病等；严重者还会出现黏液性水肿昏迷。

但要想给患者诊断甲减，光靠症状和体征是远远不够的，还得再结合实验室检查，才能对甲减做出诊断。

表1 甲减的实验室诊断

当甲减实验室诊断明确后，我们还得把病因找出来才好做下一步对症治疗。临床上引起甲状腺功能减退症的常见病因主要有以下几种：

• 原发性甲减

  自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等）

  甲状腺全切或次全切术后

  甲亢¹³¹I治疗后

  颈部放疗后

  亚急性甲状腺炎

  缺碘性地方性甲状腺肿

  其他：药物（碳酸锂、硫脲类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、胺碘酮等）、致甲状腺肿物质等

• 继发性甲减或中枢性甲减

  垂体性甲减 

   垂体肿瘤、手术、放疗 

  其他：淋巴细胞l生垂体炎、浸润性疾病、垂体缺血性坏死、药物等

  下丘脑性甲减 

   下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 

   头部放疗 

   颅脑手术

• 少见病因

  甲状腺激素抵抗综合征（RTH）

  消耗性甲减等

最后我们再把具体诊断流程梳理一下：

图1 甲减诊断流程

甲减了怎么办？对症治疗很重要！

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，血清TSH、FT₄、TT₄维持在正常范围。在治疗上，《甲状腺功能减退症基层合理用药指南》提出，应从以下两个方面去注意：

• 一般治疗：注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。

• 药物治疗：主要采用左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，一般需要终生用药。干甲状腺片仅作为治疗甲减的备选药物，故此篇文章不作过多介绍。

首选：左甲状腺素钠片（L-T₄）

值得注意的是，L-T₄除了治疗原发性甲减外，还有一种常见的情况也需要考虑。《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》提到，部分亚临床甲减也可发展为临床甲减，因此在治疗上应注意：

• 对于甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的患者，如果是普通人群，无需L-T4或应用免疫调节药物治疗，需要每年监测甲状腺功能和抗体。

• 轻度亚临床甲减（TSH<10.0mlU/L）患者，如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化疾病，应予L-T4治疗。治疗过程中要监测血清TSH，以避免过度治疗。

• 重度亚临床甲减（TSH≥10.0mIU/L）患者，建议给予L-T4替代治疗，治疗的目标与临床甲减一致。

• 老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后TSH控制目标要适当放宽。

甲减预防早知道！

要想有效预防甲减的发生与发展，指南建议采用以下三级预防措施。

一级预防：积极宣传，普及甲减相关知识，提高全社会对甲减的认识；推广加碘食盐，但同时也要避免碘过量；尽量避免食用致甲状腺肿的食物，例如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等；避免一些药物对甲状腺的不良作用，如磺胺类、硫脲类药物等；对于甲减的高危人群，建议保持碘营养适量；对于新生儿要做好TSH检测筛查。

二级预防：甲减患者的早发现、早诊断、早治疗。对于以下这些有甲减倾向的高危人群，尽早的筛查对预防甲减有重要作用。

（1）有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。

（2）有颈部及甲状腺的放射治疗史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。

（3）既往有甲状腺手术或功能异常史者。

（4）甲状腺检查异常者。

（5）患有精神性疾病者。

（6）服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。

（7）有恶性贫血或高催乳素血症者。

（8）有心包积液或血脂异常、肥胖症者（BMI>40kg/m2）。

（9）计划妊娠及妊娠早期（<8周）的妇女、不孕妇女。

注意：对上述有甲减倾向的高危人群建议定期随访血清TSH。计划妊娠及妊娠早期（<8周）的妇女还应检测FT₄和甲状腺自身抗体。

三级预防：加强甲减患者的康复及护理，减少诱发甲减急性并发症的因素。对于老年人，还要尽量减少发生药物性甲亢。

审核专家
邢小燕

• 中日友好医院内分泌科主任医师、教授
• 中华医学会糖尿病学分会委员兼流行病学学组副组长
• 中国老年医学会内分泌代谢分会副会长
• 中国研究型医院协会糖尿病专委会常委
• 中国老年保健医学研究会骨质疏松分会常委
• 中国老年保健医学研究会内分泌代谢分会常委
• 中国女医师协会专业委员会委员
• 北京医学会第5、6、7届糖尿病学会副主任委员
• 北京医师协会内分泌分会副会长
• 中华糖尿病杂志、中华全科医师杂志、中华医学杂志（英文版）、中国医刊、中国实用内科杂志、国际内分泌代谢杂志等多个核心期刊的编委和审稿人

参考文献：[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.[2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.甲状腺功能减退症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):520-522.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00250.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨博文

本文审核丨中日友好医院内分泌科 邢小燕教授

责任编辑丨曹前

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